Reumapatientenbond

Aanmeldingsformulier lidmaatschap

	man vrouw
Voorletters *:
Tussenvoegsel:
Achternaam *:
Straat *:	Nr.*:
Postcode *:
Woonplaats *:
E-mail *:

Kies uw lidmaatschap* Basis lidmaatschap voor mensen met een reumatische aandoening Basis lidmaatschap voor mensen zonder een reumatische aandoening Basis lidmaatschap voor mensen woonachtig in het buitenland Lidmaatschap voor deelname beweegaanbod Reumanetwerk Steunlidmaatschap

Aanvullende gegevens om u goed van dienst te kunnen zijn:
Geboortedatum*:
Telefoonnummer:

In beweging*
Ik heb al een abonnement op het maandblad In Beweging: ja nee

Betaalwijze
Indien u kiest voor betaling via automatische incasso van een basis lidmaatschap dan ontvangt u € 2,50 korting op uw lidmaatschapskosten. N.b. Indien u woonachtig bent in het buitenland is automatische incasso niet mogelijk. Automatische incasso Factuur

Uw bankrekening voor betaling via automatische incasso of verzending factuur.
Rekeningnummer *:

Voorwaarden
Ik ga akkoord met de voorwaarden
Velden met een * zijn verplichte velden om in te vullen.verstuur

Inlogcodes kwijt? Vraag ze op