Aanmeldingsformulier lidmaatschap

	man vrouw
Voorletters *:
Tussenvoegsel:
Achternaam *:
Straat *:	Nr.*:
Postcode *:
Woonplaats *:
E-mail *:

Kies hier uw lidmaatschapvorm* Lidmaatschap voor mensen met een reumatische aandoening Lidmaatschap voor mensen zonder een reumatische aandoening Lidmaatschap voor mensen woonachtig in het buitenland

Aanvullende gegevens om u goed van dienst te kunnen zijn:
Geboortedatum*:
Telefoonnummer:

In beweging
Ik heb al een abonnement op het maandblad In Beweging: ja nee

Betaalwijze
Indien u kiest voor betaling via automatische incasso dan ontvangt u € 2,50 korting op uw lidmaatschapskosten. Daarbij verleent u tot wederopzegging, toestemming aan de Reumapatiëntenbond om van uw hieronder genoemde bankrekening de lidmaatschapskosten jaarlijks te innen ten gunste van de bankrekening van de Reumapatiëntenbond. N.b. Indien u woonachtig bent in het buitenland is automatische incasso niet mogelijk. Automatische incasso Factuur

Uw bankrekening voor betaling via automatische incasso of verzending factuur.
Velden met een * zijn verplichte velden om in te vullen.verstuur

Reumapatientenbond